Директору 
Костянтинівського ЗЗСО
І-ІІІ ступенів № 3 
Костянтинівської міської ради Донецької області
Шубіній В.В.
(прізвище, ім’я, заявника)
                                                                                                          (соціальний статус заявника)
                                                                                   Контактний телефон:__________________
 
Заява
Прошу провести розслідування за фактами випадків булінгу (цькування)
____________________________. (прізвище, ім’я постраждалого)
Далі в заяві необхідно вказати особу або осіб, які вчинили цькування та описати  діяння, які полягають  у психологічному, фізичному чи іншому насильстві над особою і носять системний характер.
 
_________________                                                             _______________
             (дата)                                                                                    (підпис)